Die Pflegedokumentation ist im Anästhesiebereich noch nicht etabliert.
Insbesondere dadurch, dass die Tätigkeit eng verknüpft mit dem ärztlichen Bereich durchgeführt wird und der ärztliche Dienst ein Anästhesieprotokoll für jeden Patienten führt, wurde die Notwendigkeit einer eigenen Dokumentation nicht erachtet.
Da der Nachweis von Abläufen und Tätigkeiten einen immer größeren Stellenwert bekam, machte sich das Fehlen eines eigenen Dokumentationssystems bemerkbar. Obwohl auch wir die kommende Problematik bagatellisierten, gab es doch seit einigen Jahren Bestrebungen Anästhesieleistungen zu dokumentieren.
Wir begannen im Jahre 1994 ein Projekt, in dem wir aufzeichneten, welche patientenbezogenen Tätigkeiten vom Anästhesiepersonal selbstständig oder assistierend durchgeführt wurden. Diese Dokumentation ergab eine erste Übersicht pflegerischer Maßnahmen. Gleichzeitig dokumentierten wir Zusatzaufgaben, die die Vielfältigkeit der Tätigkeit im Anästhesiebetrieb hervorhoben. Alle Tätigkeiten wurden mit Zeitwerten versehen und auf das laufende Jahr errechnet.
Das Ergebnis war derart respektabel, dass eine Erhöhung der Planstellen zunächst begründet werden konnte, später eine Sicherung der vorhandenen Planstellen möglich war.
Um eine Dokumentation in diesem Umfang zu erstellen, mussten zunächst einmal Tätigkeiten für das Personal formuliert werden. Aufbauend auf vorhandene Tätigkeitskataloge aus der Literatur erstellten wir einen individuellen Katalog für unseren Bereich.
Bei der Recherche stießen wir auf eine Veröffentlichung der WHO in den DGF - Mitteilungen 4/97, betitelt mit Anästhesiepflege Weltweit durch Krankenschwestern und Krankenpfleger, Details zu einer Studie von Maura S. McAuliffe ("Nurse Anesthesia Worldwide: An Analysis of Education, Practice and Legislation.").
Diese Studie über die Qualität und Quantität von Leistungen des Anästhesiepflegepersonales ergab erstmals ein umfassendes Bild. Gesundheitsministerien aus 164 Ländern, Berufsverbände aus 154 Ländern und Krankenpflegeverwaltungen aus 76 Ländern beantworteten die Fragebogen. Antworten aus 107 Ländern bestätigten, dass dort Narkosen vom Krankenpflegepersonal durchgeführt wurden. In neun Ländern assistierte das Personal, die Antworten aus 18 Ländern waren nicht verwertbar. In einer zweiten Aktion wurden 299, von den erstbefragten Teilnehmern angegebenen, Anästhesieschwestern und Pfleger dazu befragt, ob sie selbstständig Narkosen durchführen. Diese Frage wurde durch 75 % der Befragten bejaht. Im Einzelnen wurden in ihren Krankenhäusern folgende Arbeiten durchgeführt:
| Anästhesie bei Kaiserschnitt | 85% |
| Narkoseeinleitung | 77% |
| Intubation | 74% |
| Spinalanästhesie | 77% |
| Periduralanästhesie | 44% |
| Überwachung während Operation | 79% |
| Extubation | 77% |
| Postoperative Überwachung | 54% |
Imponierend auch, dass für 50% der Befragten keine Weiterbildungslehrgänge in ihrem Land vorgesehen oder verfügbar waren.
Ganz anders das Bild in Deutschland. Während sich hier die Aufgabenstellung an der Assistenz des Anästhesisten orientiert und die Vor- und Nachbereitung der Arbeitsplätze einen hohen Stellenwert einnimmt, ist der Anteil der Weiterbildungsteilnehmer überproportional hoch.
Dies förderte ein neues Selbstbewusstsein des Berufs, nachdem die Anästhesieschwestern und Pfleger aus ihrer Rolle der Narkosedurchführung durch die steigende Zahl der Anästhesisten verdrängt worden waren.
Eine abteilungsinterne Erhebung ergab folgendes Tätigkeitsspektrum:
| Identifikation des Pat. | 88% |
| Monitor anschliessen | 95% |
| Venenpunktion | 60% |
| Maskenbeatmung zur Einleitung | 73% |
| Intubation unter Aufsicht | 2,5% |
| Medikamentengabe | 33% |
| Lagerung der Arme | 85% |
| Lagerung des Kopfes | 61% |
| Prüfung der Geräte | 100% |
| Überwachung der Narkose ohne Arzt | 0% |
Ein Schwerpunkt der Tätigkeiten lag im Vor- und Nachbereiten der Arbeitsplätze, dem Kontakt mit dem Patienten, der Venenpunktion und der Assistenz des Anästhesisten bei Narkoseeinleitung, Überwachung und Narkoseausleitung.
Resultierend aus diesen Ergebnissen erstellten wir einen Katalog, der auch als Vorlage für das Pflegedokumentationssystem herangezogen wurde. Dieser Katalog zeigte die aktuelle Situation, drückt aber auch die Ansprüche der Mitarbeiter aus.
Aufgaben des Fachpersonals im Funktionsbereich Anästhesie:
- Einholen von Informationen über das Tages Anästhesie – Programm
- Mitgestalten des OP - Programms
- Bereitstellen aller Geräte und Hilfsmittel
- Gerätekontrolle nach MPG
- Vorbereitung der Narkosearbeitsplätze
- Übernahme der Patienten und Kontrolle der Identität
- Anlage Monitoring
- Venenpunktion
- Assistenz bei der Narkoseeinleitung
- Maskenbeatmung, ggf. Intubation
- Überwachung der Narkose
- Vor- und Nachbereitung von Blutprodukten
- Maschinelle Autotransfusion
- Mithilfe bei der Patientenlagerung
- Assistenz bei der Narkoseausleitung
- Psychische Betreuung des Patienten
- Umgang mit Sonden und Kathetern
- Injektionen
- Notfall - Labor
- Einstellen der Narkosegeräte
- Einleiten von Notfallmaßnahmen
- Dokumentation
- Kontrolle von Notfallwagen und Ausrüstung
- Begleitung von Patiententransporten
- Assistenz und Durchführung der Schmerztherapie
- Vorbereitung und Assistenz von Bronchoskopien
- Interne Fortbildung
- Anleitung neuer Mitarbeiter
- Innerklinische Notfallversorgung
- Administrative Tätigkeiten
- Assistenz in der Sprechstunde
- Selbstständige Überwachung von Patienten in Plexusanästhesie
Aufbauend auf unsere Erfahrungen und der Idee eine Pflegedokumentation zu erstellen war die Recherche nach verwertbaren Systemen frustrierend. In den letzten Jahren wurden verschiedene Dokumentationssysteme vorgestellt.
Initiatoren waren meist Weiterbildungsteilnehmer von Anästhesie- und Intensiv – Lehrgängen, die im Rahmen von Projektarbeiten Dokumentationssysteme entwickelt hatten. Leider resümierten die meisten, dass diese Dokumentationssysteme in der Praxis wenig Gegenliebe verursachten.
Bei genauem Hinsehen schlossen wir uns dieser Meinung an, da die meisten Vorschläge sehr umfangreiche und aufwändige Schreibarbeiten mit sich brachten.
Struktur der Abteilung
Die Anästhesieabteilung versorgt mit derzeit 20 Mitarbeitern, davon 17 Fachkrankenschwestern – und pfleger, 10 Operationssäle, eine Notfallambulanz mit Schockraum, CT, MRI, DSA, Urologischer Eingriffsraum, eine Anästhesiologische prästationäre Operationsvorbereitung ( APO), eine präoperative Wartezone sowie die Erst – und Nachbehandlungsbäder im Brandverletztenzentrum der Klinik. Die innerklinische Notfallversorgung wird ebenfalls wahrgenommen.
Die Pflegeplanung wird für die präoperative Wartezone durch die Mitarbeiter dieses Arbeitsplatzes am Vortag erstellt. Für die jeweils ersten Patienten im OP-Saal erstellt der zuständige Mitarbeiter am Operationstag die Planung. Bei Notfällen erfolgt eine zeitnahe Dokumentation.
In der präoperativen Wartezone mit drei Bettplätzen werden die Patienten soweit vorbereitet, dass sie mit laufenden Infusionen und EKG-Elektroden, Blutdruckmanschette und vollständigen Papieren zeitgerecht in den OP eingeschleust werden können.
Zusätzlich besteht die Möglichkeit, in der präoperativen Wartezone Plexus brachialis Anästhesien durchzuführen, so dass diese Patienten bereits mit ausreichender Betäubung eingeschleust werden, was sich positiv auf die Wechselzeiten auswirkt.
In unserer Klinik wird der überwiegende Anteil an Plexusanästhesien durch Handchirurgen durchgeführt.
Hier ist es Aufgabe der Mitarbeiter, neben der Assistenz zur Anästhesie, den Patienten intraoperativ zu betreuen. Im Bedarfsfall kann ein Anästhesist hinzu gezogen werden.
Für diese Patienten wird ein modifiziertes Dokumentationssystem verwendet, das dem Standardsystem gleicht, aber zusätzlich die Möglichkeit der Aufzeichnung eines Vitalwertverlaufes beinhaltet.
In allen anderen Bereichen steht jeweils einem Anästhesisten ein Mitarbeiter des Funktionsdienstes zur Seite, so dass wir bis heute eine 1:1 Besetzung der Operationssäle und Arbeitsplätze gewährleisten können. Alle Operationssäle haben einen Einleitungs – und Ausleitungsraum.
Die postoperative Überwachung im Aufwachraum wird von einer gesonderten Mitarbeitergruppe sichergestellt.
Methode
Unser Ansatz war eine übersichtliche, einfache Dokumentation, die alle in Frage kommenden Maßnahmen beinhaltet und die größtmögliche Akzeptanz bei den Mitarbeitern findet. Vermeiden wollten wir eine Dokumentation in Konkurrenz zum Anästhesieprotokoll und somit eine doppelte Dokumentation. Wichtig auch die Lesbarkeit für Dritte. Als Ergebnis sollte auch eine Leistung darstellbar sein. Letztlich gaben wir uns als Vorgabe eine DIN A 4 Seite auf.
Ergebnis
Heute steht uns ein Dokumentationsbogen in vierter Überarbeitung zur Verfügung, der alle Maßnahmen auf einer Seite darstellt.
Neben der Erhebung von individuellen Patientendaten ist die Seite so gestaltet, dass die Mitarbeiter eine Planung und Durchführung von Maßnahmen durch ankreuzen vorgefertigter Felder dokumentieren können.
Alle Maßnahmen sind in Anweisungen, Leit– und Richtlinien sowie einem Abteilungshandbuch beschrieben, so dass sich ein standardisiertes Vorgehen ableiten lässt. Abweichungen können in einem Bemerkungsfeld niedergeschrieben werden.
Nach nunmehr drei Jahren können wir sagen, dass dieses Dokumentationssystem etabliert ist und mit aktuellen Nachbesserungen auch die notwendige Akzeptanz gefunden hat.
Der Dokumentationsbogen liegt als Durchschreibformular vor; das Original verbleibt in der Anästhesieabteilung, der Durchschlag in der Patientenakte.
Um eine Pflegeplanung vorzunehmen zu können sind einige Informationen notwendig.
Wir nutzen als Informationsquellen:
1. die APO (Anästhesiologische prästationäre Operationsvorbereitung)
2. das OP – Programm
3. die Angaben zum Narkoseverfahren
Im Notfall beschränkt sich die Planung auf aktuell vorliegende Informationen. Pflegerische Maßnahmen leiten sich aus standardisierten Abläufen ab.
Der Dokumentationsbogen
Der Dokumentationsbogen ist gegliedert in drei Teile und ermöglicht eine Pflegeplanung und Durchführungsaufzeichnung.
Im oberen Drittel werden Daten erfasst, die entweder präoperativ in der APO - Sprechstunde oder im Rahmen einer Visite erfasst werden. Ein Feld für den Adressaufkleber ist ebenfalls vorgesehen.
Unter Pflegeplanung schreibt der Mitarbeiter, der die Planung durchführt, seinen Namen, dieser kann abweichend vom Ausführenden sein.
Neben dem OP Datum in der nächsten Zeile wird der Name des ausführenden Mitarbeiters sowie der Name des Anästhesisten und der Ort der Maßnahme eingetragen.
In die nächste Spalte wird die Diagnose, erkenntlich auf dem OP-Plan, der geplante Eingriff und die geplante Lagerung dokumentiert.
Eine Zeile weiter ist das Geschlecht (besonders bei zunehmend ausländischen Patientennamen wichtig), Größe und Gewicht (wichtig bei Kindern und adipösen Patienten), sowie der Zahnstatus (soweit bekannt) aufgeführt.
Eine Reihe weiter wird nach einer Pflegeanamnese gefragt. Hier stützen wir uns weitestgehend auf Informationen der Station.
In der Mitte wird die Prämedikation abgefragt, rechts davon ob ein Notfall vorliegt, der Patient bereits intubiert kommt oder eine Ileuseinleitung vorgesehen ist. Weiter rechts, ob Intubationsprobleme zu erwarten sind, ob und welche Gefäßzugänge liegen.
Darunter werden medizinische Besonderheiten wie Vorerkrankungen oder Dauermedikation eingetragen.
In der rechten Hälfte ist das bestellte Blut anzukreuzen.
In der Mitte des Dokumentationsbogens werden weitere Maßnahmen differenziert aufgeführt und können den Berufsgruppen zugeordnet werden.
Wir haben ein System gewählt, das Maßnahmen vorgibt. Die Einzelmaßnahme kann durch ankreuzen in einem separaten Feld als geplant, durchgeführt oder assistiert markiert werden. Wir haben diese Felder mit 1, 2, 3 und 4 gekennzeichnet und eine Legende hinterlegt.
1 steht für geplante Maßnahmen, 2 für durchgeführte Maßnahmen in der präoperativen Wartezone, 3 für durchgeführte Maßnahmen im OP oder in anderen Leistungsstellen und 4 für die Assistenz.
Der Planer streicht also die Nummer 1 an, der Durchführende bestätigt die Durchführung durch ankreuzen der 2 oder 3 bzw. die Assistenz der Maßnahme mit der 4.
Leerfelder geben die Möglichkeit, nach gleichem Schema weitere Maßnahmen zu dokumentieren.
Die Ausführung wird per Handzeichen bestätigt und ist somit zuordbar.
Alle Tätigkeiten sind abteilungsintern hinterlegt, so dass ein standardisiertes Vorgehen möglich ist.
Dies ermöglicht und erleichtert die Qualitätssicherung im Arbeitsbereich.
Unter SPA/PDA/Plex. ist Unterlage trocken anzukreuzen, wenn nach der Hautreinigung und Durchführung der Maßnahme der Patient auf einer trockenen Unterlage liegt.
Weiter unten ist der Patientenzustand prä- und postoperativ anzukreuzen sowie die Anästhesiepräsenzzeit aufzuschreiben.
Wir dokumentieren von Übernahme bis Übergabe.
Bei Doppelbesetzungen wird diese Zeit zusätzlich berechnet.
Die Kürzel BV/MAT/POLYTR/MEDTECH/ZF stehen für Brandverletztenstation, Maschinelle Autotransfusion, Polytrauma, Med.Technischer Ausfall, Zwischenfall.
Darunter das Bemerkungsfeld für zusätzliche Anmerkungen sowie die Unterschrift des Ausführenden.
Abweichend vom Standardprotokoll ist der untere Anteil des Formulars für Plexusanästhesien mit modifizierten Tätigkeiten und einer Vitalverlaufsskala versehen.
Links zum Artikel:
• Download Anästhesie-Pflegedokumentation (PDF, 11,5 kb)
• Download Plexusanästhesie-Pflegedokumentation (PDF, 14,6 kb)
Ausblick
Wir verstehen unser Dokumentationssystem als Beginn einer Pflegedokumentation in der Anästhesie, das weitere Anwender finden sollte. In den letzten Jahren war es uns möglich, auf verschiedenen Fachkongressen in Form von Posterpräsentationen und Vorträgen dies vorzustellen.
Das Dokumentationssystem ist in unserem Hause mittlerweile etabliert. Nach anfänglichen Widerständen im Kollegenkreis, da zusätzliche administrative Aufgaben zunächst als lästig angesehen wurden, ist es gelungen, die Mitarbeiter von der Notwendigkeit zu überzeugen.
Erstmals ist es somit möglich, Tätigkeiten der Anästhesiepflege schriftlich darzustellen.
Aus der Dokumentation lässt sich ableiten WER WAS WANN WIE und WO ausgeführt hat.
Die Übersicht ist gleichzeitig eine Checkliste für den neuen Mitarbeiter.
Zukünftiger Personalbedarf lässt sich besser als bisher darstellen. Wesentlicher Bestandteil der Dokumentation ist eine schriftliche Anleitung. Hier empfiehlt sich ein Stationshandbuch oder ähnliches in dem alle Maßnahen detailliert aufgezeigt sind.
Wir haben bewusst auf ein Copyright und daraus resultierende, materielle Interessen verzichtet, um allen Interessierten die Möglichkeit zu geben, mit diesem Vordruck zu arbeiten und individuelle Ergänzungen sowie Verbesserungen vorzunehmen.
Literatur
- Anästhesiepflege Weltweit durch Krankenschwestern und Krankenpfleger;
DGF - Mitteilungen 4/1997; Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege e.V., Gütersloh - Die Pflegedokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht,
Rossbruch, Pflege Recht 6/98 - Die schriftlich festgehaltene Maßnahme gilt als bewiesen,
Großkopf, Pflegezeitschrift 9/98 - Die Pflegedokumentation in der Anästhesie,
Petersen, Intensiv 6/98 - Entwicklung einer Pflegedokumentation, Hansmann,
www.beginn.at/pflegeserver/anaesth/andoku.htm [Stand 16.03.04] - Präanästhesiologische Pflegevisite, Hollstein, Simon,
http://www.jahollstein.de/ai-kurs/ [04.09.2001] - Pflegedokumentation in der Anästhesie, Vollmar, Wiedl, AnInt.de,
www.anint.de/content/anaesthesie/pflegedoku/pflegedoku.htm [14.10.2002]
Über den Autor:
Andreas Uhl, Jahrgang 1960, ist Fachkrankenpfleger für Anästhesie- und Intensivpflege seit 1988 leitender Anästhesiepfleger am BG-Unfallkrankenhaus Hamburg. In der Funktion der Abteilungsleitung ist Andreas Uhl seit 1990 auch leitender Rettungsassistent der Hubschrauberstation Christoph Hansa.
