Der Dokumentationsbogen
Der Dokumentationsbogen ist gegliedert in drei Teile und ermöglicht eine Pflegeplanung und Durchführungsaufzeichnung.
Im oberen Drittel werden Daten erfasst, die entweder präoperativ in der APO - Sprechstunde oder im Rahmen einer Visite erfasst werden. Ein Feld für den Adressaufkleber ist ebenfalls vorgesehen.
Unter Pflegeplanung schreibt der Mitarbeiter, der die Planung durchführt, seinen Namen, dieser kann abweichend vom Ausführenden sein.
Neben dem OP Datum in der nächsten Zeile wird der Name des ausführenden Mitarbeiters sowie der Name des Anästhesisten und der Ort der Maßnahme eingetragen.
In die nächste Spalte wird die Diagnose, erkenntlich auf dem OP-Plan, der geplante Eingriff und die geplante Lagerung dokumentiert.
Eine Zeile weiter ist das Geschlecht (besonders bei zunehmend ausländischen Patientennamen wichtig), Größe und Gewicht (wichtig bei Kindern und adipösen Patienten), sowie der Zahnstatus (soweit bekannt) aufgeführt.
Eine Reihe weiter wird nach einer Pflegeanamnese gefragt. Hier stützen wir uns weitestgehend auf Informationen der Station.
In der Mitte wird die Prämedikation abgefragt, rechts davon ob ein Notfall vorliegt, der Patient bereits intubiert kommt oder eine Ileuseinleitung vorgesehen ist. Weiter rechts, ob Intubationsprobleme zu erwarten sind, ob und welche Gefäßzugänge liegen.
Darunter werden medizinische Besonderheiten wie Vorerkrankungen oder Dauermedikation eingetragen.
In der rechten Hälfte ist das bestellte Blut anzukreuzen.
In der Mitte des Dokumentationsbogens werden weitere Maßnahmen differenziert aufgeführt und können den Berufsgruppen zugeordnet werden.
Wir haben ein System gewählt, das Maßnahmen vorgibt. Die Einzelmaßnahme kann durch ankreuzen in einem separaten Feld als geplant, durchgeführt oder assistiert markiert werden. Wir haben diese Felder mit 1, 2, 3 und 4 gekennzeichnet und eine Legende hinterlegt.
1 steht für geplante Maßnahmen, 2 für durchgeführte Maßnahmen in der präoperativen Wartezone, 3 für durchgeführte Maßnahmen im OP oder in anderen Leistungsstellen und 4 für die Assistenz.
Der Planer streicht also die Nummer 1 an, der Durchführende bestätigt die Durchführung durch ankreuzen der 2 oder 3 bzw. die Assistenz der Maßnahme mit der 4.
Leerfelder geben die Möglichkeit, nach gleichem Schema weitere Maßnahmen zu dokumentieren.
Die Ausführung wird per Handzeichen bestätigt und ist somit zuordbar.
Alle Tätigkeiten sind abteilungsintern hinterlegt, so dass ein standardisiertes Vorgehen möglich ist.
Dies ermöglicht und erleichtert die Qualitätssicherung im Arbeitsbereich.
Unter SPA/PDA/Plex. ist Unterlage trocken anzukreuzen, wenn nach der Hautreinigung und Durchführung der Maßnahme der Patient auf einer trockenen Unterlage liegt.
Weiter unten ist der Patientenzustand prä- und postoperativ anzukreuzen sowie die Anästhesiepräsenzzeit aufzuschreiben.
Wir dokumentieren von Übernahme bis Übergabe.
Bei Doppelbesetzungen wird diese Zeit zusätzlich berechnet.
Die Kürzel BV/MAT/POLYTR/MEDTECH/ZF stehen für Brandverletztenstation, Maschinelle Autotransfusion, Polytrauma, Med.Technischer Ausfall, Zwischenfall.
Darunter das Bemerkungsfeld für zusätzliche Anmerkungen sowie die Unterschrift des Ausführenden.
Abweichend vom Standardprotokoll ist der untere Anteil des Formulars für Plexusanästhesien mit modifizierten Tätigkeiten und einer Vitalverlaufsskala versehen.
Links zum Artikel:
• Download Anästhesie-Pflegedokumentation (PDF, 11,5 kb)
• Download Plexusanästhesie-Pflegedokumentation (PDF, 14,6 kb)
Ausblick
Wir verstehen unser Dokumentationssystem als Beginn einer Pflegedokumentation in der Anästhesie, das weitere Anwender finden sollte. In den letzten Jahren war es uns möglich, auf verschiedenen Fachkongressen in Form von Posterpräsentationen und Vorträgen dies vorzustellen.
Das Dokumentationssystem ist in unserem Hause mittlerweile etabliert. Nach anfänglichen Widerständen im Kollegenkreis, da zusätzliche administrative Aufgaben zunächst als lästig angesehen wurden, ist es gelungen, die Mitarbeiter von der Notwendigkeit zu überzeugen.
Erstmals ist es somit möglich, Tätigkeiten der Anästhesiepflege schriftlich darzustellen.
Aus der Dokumentation lässt sich ableiten WER WAS WANN WIE und WO ausgeführt hat.
Die Übersicht ist gleichzeitig eine Checkliste für den neuen Mitarbeiter.
Zukünftiger Personalbedarf lässt sich besser als bisher darstellen. Wesentlicher Bestandteil der Dokumentation ist eine schriftliche Anleitung. Hier empfiehlt sich ein Stationshandbuch oder ähnliches in dem alle Maßnahen detailliert aufgezeigt sind.
Wir haben bewusst auf ein Copyright und daraus resultierende, materielle Interessen verzichtet, um allen Interessierten die Möglichkeit zu geben, mit diesem Vordruck zu arbeiten und individuelle Ergänzungen sowie Verbesserungen vorzunehmen.
