Bedeutung und Aufgaben für die Fachpflege

Inhalt

Pflege und Betreuung eines Organspenders

Im Folgenden möchte ich auf die praktische Durchführung der Versorgung von Organspendern auf der Intensivstation, in der Anästhesie und auf die anschließende Operation im Operationssaal eingehen.

Auf der Intensivstation

Wenn die Voraussetzungen zu einer Organspende gegeben sind, beginnt ein neuer Therapie- und Pflegeabschnitt auf der Intensivstation, bevor es zur Organentnahme im OP-Saal kommt.
Es vollzieht sich ein Wechsel von der zuvor durchgeführten zerebroprotektiven zu einer rein organerhaltenden Therapie. Die Behandlung hat nun einzig das Ziel, die Organe, die zur Explantation vorgesehen sind, bestmöglich zu erhalten (KLEIN, 2004, 61).

Pathophysiologische Veränderungen

Durch den Ausfall des zentralen Regulationsorgans Gehirn kommt es zu pathophysiologischen Veränderungen, die bei den Therapie- und Pflegemaßnahmen beachtet werden müssen.

Die häufigste Komplikation ist die katecholaminpflichtige Hypertonie.

Dies liegt in erster Linie an dem Ausfall des Sympathikustonus mit Vasodilatation der peripheren Gefäße. Aber auch ein Fehlen der zentralen Hormonsekretion (ADH und Kortison) und ein Volumenmangel infolge eines Diabetes insipidus zentralis können hierfür verantwortlich sein.

Die Therapie ist in den meisten Fällen eine Kombination aus Volumen-, Katecholamin und Hormontherapie.

Eine weitere Komplikation ist der besagte Diabetes insipidus zentralis, da im Hypothalamus und in der Hypophyse kein antidiuretisches Hormon (ADH) mehr produziert wird. Bei einer Diurese von über 5 ml/kg/h und einem spezifischem Gewicht von unter 1005 mg/l und wasserklarem Urin muss hieran gedacht werden.
Als Therapie ist hier die frühzeitige Gabe von Desmopressin (Minirin®) i.v. und Volumensubstitution zu empfehlen. Als sekundäre Komplikation des Diabetes insipidus kann es weiterhin zu einer Elektrolytentgleisung kommen. Die Hypokaliämie sollte durch zentralvenöse Substituion von Kalium, die Hypernatriämie durch G5%-Infusion behandelt werden.

Ebenfalls kann eine Hypothermie durch den Ausfall des Temperaturregulationszentrums auftreten. Wärmeverlust sollte durch die aktive Zufuhr von Wärme bekämpft werden.

Weiterhin wird häufig eine Hyperglykämie beobachtet. Die Gründe hierfür sind vielfältig - als Sekundärfolge der Hypothermie (Reduktion des Stoffwechsels, Verminderung der Insulinproduktion, Reduktion des Glukosemetabolisierungsrate), durch den Hirntod selbst (Stoffwechselreduktion) oder aber künstlich induziert im Rahmen des Volumenersatzes durch isotone Glukoselösung bei Hypernatriämie. Hier empfiehlt sich die bedarfsadaptierte Therapie mit einem Alt-Insulin-Perfusor zentralvenös (KLEIN, 2004, 61-63).

Überwachung von Organspendern

Neben den medizinischen Maßnahmen ist die Überwachung des Organspenders insbesondere im Hinblick auf Hämodynamik und Bilanzierung von entscheidender Bedeutung. Nur durch engmaschige Kontrollen der Vitalparameter und fortlaufende Bilanzierung können die beschriebenen pathophysiologischen Veränderungen erkannt werden, so dass rechzeitig darauf reagiert werden kann.

Zu einem optimalen Monitoring gehören:

  • invasive arterielle Blutdruckmessung (IBP)
  • Ermittlung des ZVD
  • Messung der peripheren Sauerstoffsättigung (SpO2)
  • Temperaturmessung (Trek, TKern)
  • eventuell PiCCO oder HZV
  • HF, BZ
  • Einfuhr / Ausfuhr
  • Beatmungsparameter (FiO2, MV, Vte, PEEP, Pmax, ...)
  • BGA (SaO2, ph, CO2, ...)

Auffälligkeiten oder Veränderungen sollten möglichst sofort mit dem Arzt und / oder dem Koordinator besprochen werden, damit schnell gehandelt werden kann (KLEIN, 2004, 63-64).

Beatmungstherapie

Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Beatmungstherapie bei dem Organspender. Zurzeit können nur rund 20% der zur Verfügung stehenden Lungen explantiert werden, da viele Patienten bei dem Akutereignis, welches letztlich zum Hirntod geführt hat, aspiriert haben.

Abgesehen davon werden Oxygenierungsprobleme auch in Folge von Pneumonien, Lungenkontusionen, Überwässerung, Atelektasen, Dyslektasen oder neurogenem Lungenödem beobachtet. Allerdings handelt es sich hierbei ebenso wie bei der Dauer der Beatmungstherapie nicht um eine absolute Kontraindikation zur Entnahme. Durch eine differenzierte Beatmungstherapie in Kombination mit einer konsequenten Lagerung lassen sich grenzwertige Organe für die Transplantation erhalten oder rekrutieren.

Vorzugsweise sollte ein druckkontrolliertes Beatmungsverfahren (z.B. BIPAP®) mit ausreichendem PEEP und einem möglichst niedrigem FiO2 gewählt werden. Ziel ist eine gute Oxygenierung der zur Explantation vorgesehenen Organe, einer altersentsprechenden BGA und ein möglichst physiologischer Säure - Basen - Haushalt (KLEIN, 2004, 64-65).

Überprüfung der Organfunktionen

Um die für eine Transplantation geeigneten Organe festzulegen, sind einige laborchemische Untersuchungen im Vorfeld notwendig. Welche Organe in Frage kommen, ist abhängig von den Vorerkrankungen des Spenders und von der Zustimmung, welche Organe entnommen werden dürfen.

Zu beachten ist, dass das Alter des Organspenders keine absolute Kontraindikation darstellt. Dies gilt insbesondere für Leber und Nieren.
Zu den apparativen Untersuchungen gehören:

  • EKG
  • Röntgen Thorax
  • Sonografie Abdomen, Echokardiografie (ev. TEE)
  • bei Bedarf Bronchoskopie und Koronarangiografie

Weiterhin müssen folgende Laborparameter untersucht werden:

  • Blutbild
  • Gerinnung
  • Leberwerte
  • Herzenzyme
  • Elektrolyte
  • Gesamteiweiß
  • Serumkreatenin, evtl. zusätzlich Kreatinin-Clearance
  • Harnstoff
  • Lipase
  • CRP
  • evtl. Blutkultur, Urinkultur, Trachelsekret
  • Kreuzen von Erythrozytenkonzentraten für die Explantation im OP

Zur Vermittlung der Organe benötigt Eurotransplant außerdem:

  • Blutgruppe
  • Gewebetypisierung (HLA)
  • Virusserologie (HIV, Hepatitis, CMV)

Die Deutsche Stiftung Organtransplantation organisiert die Gewebetypisierung in festgelegten regionalen Laboren. Die umfassende Diagnostik dient dazu, nur geeignete und funktionstüchtige Organe zu explantieren und ein Infektionsrisiko für den Empfänger zu minimieren (KLEIN, 2004, 64-65).


 

 



Pflege

Neben der Überwachung und der Therapie ist die pflegerische Versorgung des Organspenders von großer Bedeutung. Eine professionelle und würdevolle Betreuung zeigt, dass das Personal die Entscheidung zur Organspende und die darin ausgedrückte Menschlichkeit und Solidarität wertschätzt. Ein solcher Umgang kann auch dazu beitragen, dass die Angehörigen die Entscheidung zur Organspende als einen Moment erleben, der ihnen bei der Bewältigung der Trauer hilft.

Einigen pflegerischen Maßnahmen sollte besondere Beachtung geschenkt werden.

  • Augenpflege
    Im Hinblick auf eine mögliche Cornea-Spende sollten die Augen immer feucht gehalten werden. Durch einen oftmals nicht kompletten Lidschluss bei Hirntoten droht eine schnelle Austrocknung.

  • Bronchialtoilette
    Neben der optimalen Beatmung ist die Fortführung einer hygienisch einwandfreien Bronchialtoilette von entscheidender Bedeutung für die Transplantabilität der Lunge.

  • Lagerung
    Die fortgeführte Lagerung dient weniger der Dekubitusprophylaxe als der Lungenprotektion. Hierdurch können Ventilationsstörungen vorgebeugt bzw. aktiv therapiert werden. Auch eine Bauchlagerung kann indiziert sein.
  • Behandlung der Hypothermie
    Durch eine engmaschige Kontrolle der Körperkerntemperatur kann eine Hypothermie frühzeitig erkannt werden und rechtzeitig mit der Therapie begonnen werden. Manchmal reicht ein Zudecken des Spenders nicht mehr aus, so dass eine aktive Aufwärmung notwendig sein kann (KLEIN, 2004, 65-66).

Für viele Pflegende steht die Tatsache, dass sie einen für tot erklärten Menschen pflegen und behandeln, ein großes Problem dar. Joachim Conrad und Maria Feuerhack haben 2002 in einer empirischen Studie gegenwärtige Einstellung von Pflegenden zur Transplantationsmedizin und zum Hirntod untersucht.

12 Pflegende mit einer Berufserfahrung zwischen 2 und 17 Jahren auf Intensivstation, im OP oder in der Anästhesie wurden anhand eines teilstrukturierten Interviews befragt. Weiter wurden 123 Pflegekräfte aus dem gleichen Bereich mittels eines Fragebogens befragt. Von ihnen besaßen zwei Drittel eine abgeschlossene Fachweiterbildung. Im Mittel waren sie 7 Jahre in ihrem Bereich tätig.
Auf die Frage: "Ist der Hirntod gleichbedeutend mit dem Tod des Menschen?" antworteten nur 62% der Befragten mit Ja, 34% verneinten diese Frage.

Folgende Aussagen spiegeln dies wider: "Hirntod-Diagnostik ist, soweit ich weiß, eindeutig. Wenn ich das ´black´ Gehirn sehe, das ist eindeutig, das ist nichts mehr lebensfähig. Hirntod heißt tot". "Was mich am meisten stört, ist wirklich, wenn die Patienten sich bewegen,… weil, wenn die Ärzte den Schnitt ansetzen, und dann bewegen sich die Patienten, dann sag´ ich mir halt, auch wenn das nur Reflexe sind, da ist noch irgendwas".

70% der Befragten hielten die diagnostischen Verfahren zur Feststellung des Hirntodes für ausreichend, 30% gaben Zweifel an.

Von 209 Nennungen sahen 11 den Hirntoten als Leiche an, 26 als Individuum, 32 als Person und 92 als Mensch. Für den Rest war es unverändert oder unklar.

Nach der einleitenden Frage, ob die Interviewten ihre Patienten nach der Diagnose Hirntod anders pflegten, verneinten dies zwei Drittel der Befragten. Sie votierten für zwei mögliche Schwerpunkte: 1) Die Grundbedürfnisse des Menschen werden uneingeschränkt weiterbeachtet oder 2) Die Organkonditionierung steht ganz im Vordergrund der Pflege. Aussagen hierzu: "Das ist für mich ein Patient wie jeder andere auch. Ich spreche mit dem wie mit jedem anderen auch, der wach ist oder im Koma liegt". " …Von der Pflege her ist das schon korrekt durchgeführt worden, aber alles auf den medizinischen Bereich reduziert. …"

79% sprachen sich für eine Organentnahme bei hirntoten Patienten aus, obwohl eingangs nur 62% der Meinung waren, dass der Hirntod gleichbedeutend mit dem Tod des Menschen sei. 25% hatten selber einen Spenderausweis. "Anfangs habe ich nie einen Effekt gesehen … Jetzt kenne ich jemanden privat und sehe, wie die … gut leben". "Ich habe lange Jahre als begeisterter Motorradfahrer einen Ausweis gehabt und erst, als ich auf der Intensivstation Kontakt hatte zu diesen Patienten und all das erlebt habe, habe ich ihn eigenhändig zerrissen".

38% der Befragten glauben, dass Hirntote noch Empfindungen haben. Weitere 8% waren sich nicht sicher. "Ein Restzweifel ist einfach da, ob das ethisch in Ordnung ist. … Mein Blick war auf das Medizinisch-Technische gerichtet … Ich hätte mich sonst damit auseinandersetzen müssen, dass er vielleicht doch noch was fühlt … und dann hätte das bedeutet, dass man dem nicht einfach die Organe entnehmen kann … Ihn als Organspender am Leben erhalten, das wäre mir dann unmöglich gewesen".
25% der Pflegenden engagierten sich bei der Konditionierung, 35% machen das nicht. Bei 40% war dies unklar.

Für 75% war klar, dass sie die Angehörigen mitbetreuen. "…für die [Ärzte] ist entscheidend die Zusage oder Nichtzusage. Alles andere ist mein Part, wie bei anderen Sachen auch". "…Beim ganzen gefühlsmäßigen Bereich und der Kommunikation mit den Angehörigen ist man auf sich allein gestellt". "Die Ärzte sagen, das ist mit dem Leben nicht vereinbar, so und so, - und das war´s für sie dann auch. Und dann muss man sich überlegen, was mache ich und so…"

Auf die Frage, ob die Betreuung hirntoter Patienten belastender sei als die anderer Patienten sagten 46% Ja. Dabei stand das teilweise sehr junge Alter der Patienten (Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene) im Vordergrund, insbesondere wenn die Eltern mit am Bett standen. Die zeitintensive Konditionierung und eine eventuelle Mehrbelastung dadurch spielte eine eher untergeordnete Rolle, da Zeitmangel als ein generelles Problem der Intensivpflege angesehen wurde.
Gewonnene Erkenntnisse aus den Zusammenhängen der Einzelaussagen:

  • Frauen empfinden die Pflege hirntoter Patienten belastender als Männer, Männer engagieren sich mehr bei der Konditionierung.
  • Pflegende mit abgeschlossener Fachweiterbildung empfinden die Pflege hirntoter Patienten belastender als Kollegen ohne Fachweiterbildung
  • Pflegende, die Gelegenheit hatten, sich während ihrer Aus-/Weiterbildung mit der Thematik auseinandersetzen zu können, empfinden es hoch signifikant geringer belastend, hirntote Patienten zu betreuen.
    (CONRAD, FEUERHACK, 2002, 97-114)


Im OP

Anästhesie-Personal

Die Beteiligung an einer Organentnahme konfrontiert den Anästhesisten und die Anästhesie-Pflegekraft mit ungewohnten Aufgaben. Sie betreuen eine Operation mit dem Ziel, die getroffene Entscheidung zur Organspende für schwerkranke Patienten umzusetzen. Das Anästhesieteam leistet dabei einen wichtigen Beitrag zum Transplantationserfolg, weil es die organprotektive Therapie, die auf der Intensivstation begonnen hat, bis zur Konservierung der Organe fortführt.

Während des Eingriffs ist eine Narkose zum Ausschalten des Bewusstseins und der Schmerzreaktion überflüssig, weil das primäre Zielorgan - das Gehirn und die betroffenen Rezeptoren - nachgewiesenermaßen irreversibel ausgefallen sind.

Periphere Rezeptoren im Rückenmark sind allerdings in ihrer Funktion nicht beeinträchtigt und können zu Spontanbewegungen und zum Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz führen. Deshalb wird der Organspender zur Optimierung des chirurgischen Eingriffs sowie zur Vermeidung von spinalen Reflexen relaxiert und ein Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg mit entsprechenden Medikamenten behandelt.

Das Anästhesie-Team ist für die Beatmung, für die Hämodynamik und Homöostase während der Organentnahme verantwortlich. Bis zu dem Zeitpunkt, wo die Organe mit einer speziellen Lösung perfundiert werden, sichert es eine ausreichende Sauerstoffversorgung, eine optimale Herzkreislauffunktion und eine ausgeglichene Homöostase. Dazu ist eine adäquate Volumentherapie unter Berücksichtigung der Serumelektrolyte und der hämodynamischen Parameter notwendig. Daneben sind eine differenzierte Katecholamintherapie sowie eine der BGA angepassten Beatmung erforderlich.

Alle intraoperativen Maßnahmen erfolgen in enger Zusammenarbeit mit dem Koordinator der DSO und den chirurgischen Teams.

Nachdem die Operateure die Präparation der Gefäße abgeschlossen haben und die Vorbereitungen für die Perfusion der Organe beendet sind, gibt die Anästhesie 300IE/kg/KG Heparin. Vor Beginn der aortalen Perfusion appliziert die Anästhesie in Absprache mit den Operateuren die mitgebrachten Vasodilatatoren zur Blockade des kälteinduzierten Vasospasmus. Darauf folgt der Kreislaufzusammenbruch. Mit der Perfusion der Organe durch gekühlte Konservierungslösung enden alle organprotektiven Therapiemaßnahmen einschließlich der Beatmung. In der Folge kommt es zu einer Bradycardie und schließlich zur Asystolie. Es empfiehlt sich daher, die Monitorfunktion zu deaktivieren.

Auf das Anästhesie-Team, das zum ersten Mal eine Explantation betreut, kann dieser Moment irritierend wirken. Allen Beteiligten muss aber bewusst sein, dass der eingetretene Tod des Patienten im Vorfeld der Organentnahme sicher diagnostiziert wurde. Mit der Asystolie beginnt lediglich der durch die Intensivtherapie verzögerte Absterbeprozess des Körpers.

Außer bei geplanter Lungenentnahme, wo die Beatmung bis zur Explantation der Lunge weitergeführt wird, endet nun die Tätigkeit der Anästhesie. Tubus und alle weiteren Zugänge werden nun entfernt.

Das Herz-Lungenteam verläst noch bei laufender OP den Saal, um schnell ins Transplantationszentrum zurückzukehren. Das Abdominalteam verschließt sorgsam alle Wunden und legt Verbände an ( SMIT, GABEL, 2002, 7.1-7.2).


 

 



OP-Personal

Das OP-Personal assistiert bei einem hochspezialisierten Eingriff. Ziel der Operation ist es, die Spenderorgane und deren Gefäßversorgung so zu entnehmen und zu konservieren, dass sie technisch einwandfrei und mit sofort einsetzender Funktion transplantiert werden können. Da dieser Eingriff nicht der betroffenen Person, sondern der Behandlung Dritter (der Empfänger) dient, kann der ungewohnte Ablauf der Operation für das Personal belastend sein.

Im Gegensatz zum üblichen Verlauf, bei dem der Patient nach Beendigung der Operation wieder auf die Station kommt, werden beim Organspender nach erfolgter Organexplantation alle Maßnahmen eingestellt. Die Organentnahme dauert maximal 4 bis 5 Stunden und findet häufig abends oder nachts statt.
Zur Assistenz sind eine Instrumentier-Kraft und ein Springer erforderlich. Regionale Operationsteams aus den Transplantationszentren entnehmen die Organe. Da diese Operateure häufig in fremden Häusern arbeiten, ist für sie die Kooperation mit wechselndem OP-Personal Routine. Eine Zusammenarbeit mit interessierten Chirurgen des Hauses wird immer begrüßt und bietet den Beteiligten eine Vertiefung anatomischer Kenntnisse und spezieller Techniken.

Die Vorbereitungen entsprechen denen eines großen abdominellen Eingriffs, etwa der elektiven Versorgung eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas.

Der Spender wird in Rückenlage mit abduzierten Armen gelagert. Die Abdeckung richtet sich nach dem Umfang der Organentnahme. Bei alleiniger Nierenexplantation wird das Abdomen für eine transperitoneale Nephrektomie in üblicher Weise desinfiziert und abgedeckt. Bei geplanter Leber-, Pankreas- und / oder thorakaler Organentnahme wird der Organspender vom Jugulum bis zur Symphyse desinfiziert.

Folgende Instrumente sind notwendig:

  • 1 Grundsieb
  • 1 Laparatomiesieb
  • 1 Gefäßklemmenset
  • 2 sterile Nierenschalen
  • 2 große, sterile Metallschüsseln
  • Spezielles Nahtmaterial ist nicht erforderlich

Spezielle Instrumente wie abdominale Sperrer, Thoraxspreizer und Sternummeißel werden vom Operationsteam mitgebracht. Sehr wichtig sind zwei leistungsstarke Sauger mit einer Gesamtkapazität von 20 Litern. Wenn möglich sollten 10 l Ringerlösung auf 10°C gekühlt bereitstehen.

Begonnen wird mit einer medianen Laparatomie, bei Bedarf zusätzlich mit einer medialen Sternotomie.

Als Erstes werden die distale Aorta abdominalis und die Aufzweigungen der Ateriae iliacae präpariert und angezügelt, um gegebenenfalls eine sofortige aortale Perfusion vorzunehmen. Die Vena cava inferior wird ebenfalls als Zugang für die Entlastung des venösen Systems bei der Organperfusion im Eintrittsbereich des kleinen Beckens angezügelt. Die weitergehende abdominelle Präparation ist davon abhängig, ob die Organe in-situ dargestellt werden sollen oder ob die viszeralen Organe en-bloc entnommen werden und deren Präparation erst nach erfolgter Perfusion ex-situ vorgenommen wird.
Die Vorbereitung und Durchführung der Perfusion übernimmt der Koordinator der DSO. Synchron werden die thorakalen und viszeralen Organe mit der gekühlten Konservierungslösung perfundiert.

Oberflächenkühlung und Perfusion bewirken eine schnelle Abkühlung des Organismus, was eine Funktionserhaltung der Organe für eine bestimmte Zeit unter Anoxie ermöglicht.
Nun werden zunächst die thorakalen Organe, dann Leber und Pankreas und am Ende beide Nieren entnommen. Für eine notwendige Gefäßrekonstruktion wird noch die distale Aorta mit ihrer Aufteilung der Iliacalgefäße sowie die distale Vena cava entnommen und separat verpackt den Transplantaten mitgegeben.

Milz und Mesenteriallymphknoten zur Gewebstypisierung werden abschließend entfernt.

Die Cornea-Entnahme wird nach Beendigung der Operation (gelegentlich auch erst in der Prosektur) vom Augenarzt durchgeführt, der die dafür erforderlichen Instrumente mitbringt. Nach dem Eingriff versorgt er die Augenhöhle mit speziellen Prothesen und verschließt die Augenlider. Eine Entstellung des Gesichtsbereichs ist dadurch ausgeschlossen.

Nach der Organentnahme werden Thorax und Abdomen verschlossen und mit Verbänden versehen. Dem Leichnam ist nicht anzusehen, dass ihm Organe entnommen wurden. Er kann, wenn es die Angehörigen wünschen, aufgebahrt werden ( SMIT, GABEL, 2002, 7.3-7.5).

Fazit

Die Studie von Maria Feuerhack und Joachim Conrad (s.o.) zeigt auf, das ein Informationsdefizit der Pflegekräfte dem größten Unsicherheitsfaktor im Umgang mit der Thematik darstellt. Erforderlich ist eine Aufnahme des Themas "Hirntod und Transplantationsmedizin" in den allgemeinen Ausbildungskanon, insbesondere sollte in der Weiterbildung zum Fachkrankenpfleger / zur Fachkrankenschwester für Anästhesie und Intensivpflege darauf ausführlicher eingegangen werden.

Wie schwierig eine Positionierung ist sieht man auch an der langen und mühsamen Entwicklung zum Transplantationsgesetz.

Mit dieser Arbeit möchte ich Pflegenden auf Intensivstationen, in der Anästhesie und im Operationsdienst eine Informationssammlung zum Thema "Hirntod und Organspende" geben, um Stellung beziehen zu können und um Hilfen zu haben für die praktische klinische Arbeit.

"Es kann nicht das Ziel des Fortschritts sein das Los der Sterblichkeit abzuschaffen. An dieser oder jener Krankheit wird jeder von uns sterben. Unsere sterbliche Verfassung liegt auf uns mit einer Härte, aber auch Weisheit, denn ohne sie gäbe es nicht die ewig neue Verheißung der Frische, der Ursprünglichkeit und des Eifers der Jugend; noch gäbe es von jedem von uns den Antrieb, unsere Tage zu zählen und sie zählen zu machen. Bei all unserem Bestreben, der Sterblichkeit abzuringen, was wir können, sollen wir ihr Gewicht mit Geduld und Würde zu tragen wissen." (JONAS, 1987, 145)

Unabhängig davon, wie unsere private Meinung zur Thematik aussieht, so ist es doch geboten, dem hirntoten Patienten und dem Organspender mit gleichem Respekt, gleicher Würde und Profession zu begegnen wie allen anderen Patienten auch.

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